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四川省廣漢金雁花炮有限責任公司 “7·8”一般煙花爆竹燃爆事故調查報告

  來源:德陽市應急管理局 
評論: 更新日期:2021年08月31日

2020年7月8日21時05分,四川省廣漢金雁花炮有限責任公司引火線生產車間發生1起燃爆事故,造成1人死亡,3人受傷,其中1人重傷。目前,3名傷者經住院治療均已痊愈出院。

為查明事故原因和性質,分清事故責任,汲取事故教訓,舉一反三,防范類似事故再次發生,按照省委省政府領導批示要求,省安委會對本次事故進行掛牌督辦,并要求由德陽市人民政府對該次事故進行提級調查。根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)和《四川省安全生產條例》《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》(省政府令第225號)等法律法規及《四川省生產安全事故調查工作手冊(試行)》的有關規定,在省安辦指導組指導下,德陽市成立四川省廣漢金雁花炮有限責任公司“7·8”一般煙花爆竹燃爆事故調查組,對本次事故進行了調查。同期,省紀委監委也對本次事故進行了掛牌督辦,市紀委監委亦成立專項工作組,查清了事故原因,厘清了相關單位及黨員干部、公職人員失職失責情形,并提出了問責建議。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,圍繞本次事故的原因和監管方面存在的問題,制定了《四川省廣漢金雁花炮有限責任公司“7·8”一般煙花爆竹燃爆事故調查工作方案》,下設技術和現場組、經濟損失調查核實組、管理和綜合組,在省安辦指導下,提出8個大項、40個具體問題,召開分析會、論證會、研討會等10余次,現場復勘6次,調閱相關資料40余卷(盒),調查詢問和談話35人,制作筆錄37份。通過現場勘察、調查詢問、專家論證、綜合分析和查閱有關原始資料,查明了事故經過、原因及直接經濟損失等,認定了事故性質和責任,提出了對相關責任人員和責任單位的處理以及事故防范和整改措施建議,形成了事故調查報告?,F將調查的有關情況報告如下。

一、基本情況

(一)事故有關企業

1.事故發生單位:四川省廣漢金雁花炮有限責任公司(以下簡稱“廣漢金雁花炮公司”)

廣漢金雁花炮公司,原名廣漢市鞭炮廠,始建于1981年,2006年變更為現名。該公司占地面積1364.8畝,共有員工800余人,建有煙花、爆竹、引火線生產線,年生產煙花40余萬件、爆竹50萬件,年產值4500余萬元。公司統一社會信用代碼:91510681214259667Y;住所:廣漢市連山鎮龍泉村十社;類型:有限責任公司(自然人投資或控股);法定代表人:柴暢;實際控制人:謝祥貴;注冊資本:壹仟萬元整;營業期限:2006年10月20日至長期;《營業執照》載明經營范圍:生產煙花類[B、C、D級]、爆竹類[C級]、引火線類。公司《安全生產許可證》編號:(川)YH安許證字[2018]239093號,許可范圍:B、C、D級組合煙花類;C級爆竹類;引火線類;安全生產許可證有效期:2018年12月27日至2021年12月26日。除連山鎮片區(一、二號生產線)外,該公司在廣漢市南豐鎮境內設有辦公區、鞭炮生產三線、引火線生產四線。本次事故的發生地點——引火線生產四線(引火線生產車間,下同)位于廣漢市南豐鎮元盛村1社,占地面積43.4畝,現有員工51人,其中:特種作業人員12人,專職安全管理人員1人。有濕法制引機等各類機械設備82臺(套)。

根據煙花爆竹生產企業高溫汛期停產要求,廣漢金雁花炮公司引火線生產車間于2020年6月26日停產放假,除留少量人員值班值守外,其余員工全部離廠。

2.事故相關單位

1)河南創越化工產品制造有限公司(以下簡稱“河南創越化工公司”),統一社會信用代碼:914106033173254289;類 型:有限責任公司(自然人投資或控股);住所:河南省鶴壁市寶山循環經濟產業集聚區豐鶴電廠東側;法定代表人:張瑞;注冊資本:伍仟萬元整;成立日期:2014年10月21日,營業期限:2014年10月21日至2034年10月20日;《營業執照》載明經營范圍:生產銷售:硝化纖維素[含氮≤12.6%,含乙醇≥25%](有效期至2020年7月9日止)……;批發:硝化纖維素[含氮≤12.6%,含乙醇≥25%]、發煙硝酸、發煙硫酸、變性乙醇、鹽酸、氫氧化鈉溶液……?!栋踩a許可證》證書編號:(豫F)WH安許證字[2017]0083號,有效期:2017年7月10日至2020年7月9日;許可范圍:危險化學品生產。2017年12月28日取得《危險化學品安全生產標準化三級企業》證書,證書號:AQBⅢWHSC(豫F)20170008,有效期至2020年12月。

2)瀏陽市航南防潮劑廠,統一社會信用代碼:9143018108971333X0,類型:個人獨資企業;住所:湖南省瀏陽市大瑤鎮李畋村長安小區;投資人:邱航海,成立日期:2013年12月24日,《營業執照》載明經營范圍:煙花爆竹用防潮劑400噸/年?!栋踩a許可證》編號:(湘)WH安許證字[2018]H3-0325,許可范圍:煙花爆竹用防潮劑生產,有效期:2018年12月27日至2021年12月26日。

3.其他單位

1)四川龍恒實業發展有限公司(以下簡稱“龍恒公司”),統一社會信用代碼:91510113792194471X;類型:有限責任公司(自然人投資或控股);住所:成都市青白江區福洪鄉進步村;法定代表人:劉旭;注冊資本:壹仟零壹拾萬元整;營業期限:2006年10月13日至永久;《營業執照》載明經營范圍,銷售:化工產品(涉及危險品部分以有效許可證核定為準……)等?!段kU化學品經營許可證》登記編號:川蓉?;涀諿2018]00040號,有效期:2018年10月22日至2021年10月21日,經營范圍:帶儲存設施經營……甲醇等……。

2)鶴壁市遠通汽車運輸(集團)貨運有限責任公司(以下簡稱“鶴壁市遠通貨運公司”),統一社會信用代碼:914106007583995611;類型:有限責任公司(自然人投資或控股);住所:河南省鶴壁市山城區朝霞街東段31號;法定代表人:王保文;注冊資本:壹仟肆佰伍拾萬元整;營業期限:長期;經營范圍:道路普通貨物運輸、危險貨物運輸(2類3項、3類、4類、6類、8類、9類)……。該公司《道路運輸經營許可證》號:豫交運管許可鶴字410601000572號,有效期至2022年3月16日,經營范圍:道路普通貨物運輸、危險貨物運輸(2類3項、3類、4類、6類、8類、9類)。

(二)廣漢金雁花炮公司引火線生產車間建設情況

廣漢金雁花炮公司現引火線生產車間始建于2002年前后。2002年5月,廣漢金雁花炮公司將位于南豐鎮鞭炮生產車間的引火線生產車間搬遷至該鎮原慶元村一社的小沙河旁修建,并委托四川省煙花爆竹安全監督質量檢測站編制了《廣漢市鞭炮廠引線車間規劃設計方案》;同年9月,廣漢金雁花炮公司辦理了土地使用的相關手續。2004年前后,該引火線生產車間完成建設并投產。

2015年底,經技術改造,廣漢金雁花炮公司將引火線生產車間原來的干法制引改為濕法制引工藝;2015年12月,原省安監局向該公司核發了《安全生產許可證》。2018年6月,該公司委托四川五洲華普工程設計有限公司編制了《四川省廣漢金雁花炮有限責任公司引線生產線烘引工房改造工程安全設施設計專篇》(以下簡稱“《安全設施設計專篇》”)。2018年9月,原省安監局通過《安全設施設計專篇》審查并出具《煙花爆竹生產企業建設項目安全設施設計審查意見書》(川安監審批〔2018〕39號)。2018年11月,相關改造工程完成,廣漢金雁花炮公司委托四川創安太平科技有限公司(以下簡稱“創安公司”)對該改造工程建設項目進行了安全驗收評價,其驗收評價結論為:符合安全條件。2018年12月27日,廣漢金雁花炮公司向原省安監局申請辦理了《安全生產許可證》延期手續。

(三)其他相關情況

1.本次事故涉及的硝化棉的采購、運輸和儲存情況。根據調查,本次事故涉及的硝化棉由廣漢金雁花炮公司引火線生產車間膠水配制技術員黃池昌聯系購買,也是該公司首次購買硝化棉。其購買、運輸的經過和儲存情況如下:

2019年12月底,李春紅(陜西省西安市人,身份證號:610125196608221236)以瀏陽市航南防潮劑廠名義向河南創越化工公司購買硝化棉(硝化纖維素,下同)7.9噸,后李春紅以銀行承兌方式(《銀行承兌匯票》號:26828180)向河南創越化工公司支付了貨款。

2019年12月25日,河南創越化工公司向鶴壁市山城區公安分局填報了《銷售易制爆危險化學品流向信息備案表》,《備案表》顯示,備案品名為:硝化纖維素(含氮≤12.6%,含乙醇≥25%),銷售數量7.9噸;購買單位:瀏陽市航南防潮劑廠,購買經辦人為李春紅,合法用途說明:生產油漆。同日,河南創越化工公司委托鶴壁市遠通貨運公司運輸該批硝化棉,李春紅聯系將其中3噸硝化棉(批次號:CY-3145,120包,重量:25kg/包)由河南省鶴壁市直接運送至廣漢金雁花炮公司引火線生產車間[運輸車輛牌號:豫FA9583;使用性質:?;愤\輸;業主:鶴壁市遠通貨運公司;司機和押運員分別為董合喜(機動車駕駛證號和道路危險貨物運輸押運人員及駕駛員資格證號均為410611197905210054,機動車駕駛證有效期至2021年7月5日,道路危貨運輸押運員、駕駛員資格證有效期至2025年9月)、苗保?。C動車駕駛證號和道路危險貨物運輸押運人員及駕駛員資格證號均為410611197904251575,機動車駕駛證有效期至2025年5月6日,道路危貨運輸押運員、駕駛員資格證有效期分別至2023年9月、2024年9月)]。據河南創越化工公司2019年12月24日《產品檢驗單》顯示, CY-3145批次硝化棉規格:500″,含氮量:11.5~12.2%,濕潤劑含量——醇水或水:28~32%,為合格產品。

據調查,經廣漢金雁花炮公司實際控制人謝祥貴同意,黃池昌在廣漢金雁花炮公司引火線生產負責人楊先林向其撥付20000元并自己墊支部分費用后,以現金形式向李春紅支付了該3噸硝化棉貨款。河南創越化工公司在獲知收貨地址與之前備案地址不一致后,要求李春紅補充提供了廣漢金雁花炮公司的《營業執照》《安全生產許可證》等資料,但未依法向當地公安機關備案。廣漢金雁花炮公司在購得該3噸硝化棉后,亦未依法將相關信息報當地公安機關備案。

在該3噸硝化棉運抵到貨后,楊先林安排黃池昌將硝化棉存放于廠區東南側的2號工具房內。據調查,至本次事故發生前,該工具房內尚存有剩余未用的硝化棉26包。

2.廣漢金雁花炮公司生產引火線膠水用甲醇的采購和儲存情況。據調查,經謝祥貴和楊先林同意,黃池昌于2020年初聯系龍恒公司總經理劉本利購買甲醇;據提取的相關證據顯示,2020年6月4日、6月12日,黃池昌又先后兩次從龍恒公司購買甲醇共約18噸;至事發時,掩埋于廣漢金雁花炮公司引火線生產車間東南側圍欄外河道邊的地下儲罐中尚余甲醇約12噸。

二、事故發生經過及應急處置情況

(一)事故發生經過

7月8日21時05分許,廣漢金雁花炮公司引火線生產車間硝化棉庫房內硝化棉局部自燃后,引起周圍硝化棉迅速猛烈燃燒,放出大量熱量和氣體,房內溫度、壓力升高,致使硝化棉庫房墻壁倒塌,頂棚被掀翻,使臨近木炭粉庫房受損,大量硝化棉散落到木炭粉庫房內,引燃木炭粉堆垛;22時25分16秒,木炭粉燃燒高溫引爆相鄰7號庫房內存放的插線引火線(240件);受本次爆炸形成的沖擊波的影響和拋出物的強力沖擊,7秒后造成廠區東部距該處約90米的1號無藥輔料庫內的棉紗引火線(130件)發生爆炸,詳見圖1。

(二)應急處置情況

硝化棉庫房起火后,廣漢金雁花炮公司引火線生產車間值班人員謝紹建、謝紹仲和門衛謝明華在查看情況后,立即給楊先林電話報告廠房起火的情況,同時切斷引火線車間的總電源,并撥打了119火警電話,后該3人被疏散撤出廠區。楊先林在接到電話后,迅速趕往引火線生產車間,其到達現場時,火勢已蔓延至距堆放硝化棉庫房約13米的8號木炭房處,且火勢很大,在回答組織現場處置的當地政府和派出所領導的相關情況問詢后,亦被疏散撤出現場。

接到事故報告后,各級迅速響應,集結力量趕赴現場。省長尹力、副省長王鳳朝第一時間抵達現場指揮調度現場工作;省應急廳廳長段毅君率專家組迅速趕赴事故現場指導救援處置工作。德陽市委書記靳磊、市長何禮率市應急等相關部門人員相繼到達現場,全面組織指揮現場處置工作。省消防救援總隊、市消防救援支隊全勤指揮部緊急調集德陽、成都、綿陽、遂寧等地的消防救援隊伍共60余車、226人及滅火機器人、無人偵察機、消防坦克火速趕赴現場搶險救援。

7月8日21時11分,廣漢市應急局接到事故報告,局長宋友要求當地政府迅速開展先期處置,并立即向廣漢市委書記張俊懿、市長杜尚武和常務副市長魏宇報告了事故情況;同時,德陽市消防救援指揮中心接到報警后,調集廣漢市轄區1個消防救援站、2個政府專職隊共計8車34人于21時34分到達現場,在進一步偵察后,根據現場情況出兩支水槍堵截火勢蔓延。21時35分,廣漢市委書記張俊懿、市長杜尚武到達現場,與相繼到來的廣漢市常務副市長魏宇,副市長徐俊、閻慶九和公安、應急等部門及消防救援機構負責人組成現場指揮部,啟動《廣漢市煙花爆竹事故應急預案》,全面組織開展現場應急處置工作,指揮疏散勸離現場圍觀群眾,并對所有可能進入事故區域的道路進行全面管控。21時40分,在接到事故情況報告后,德陽市應急局局長朱兆忠根據企業停產放假、沒有生產人員的實際,指令廣漢市以保護人民生命安全為主,現場人員全部撤離,并通報市衛健、環保、經信、市場監管等單位派員迅速趕往事故現場協同開展事故應急處置工作?,F場指揮部在研判現場可能發生爆炸后,立即下達疏散命令,組織救援力量和各級干部200余人、40余個小分隊疏散轉移群眾,至22時25分引火線廠區發生爆炸前,將可能受威脅的397戶、1025名群眾疏散至500米以外區域。

7月8日22時25分,現場先后發生兩次爆炸,爆炸產生的沖擊波和激起的飛石導致現場值勤的消防指戰員和值班村社干部群眾共4人受傷?,F場指揮部即將所有群眾疏散至1000米以外區域,并設置現場500米禁區。在本次事故的整個現場處置過程中,累計疏散安置群眾447戶、1315人。

7月9日3時04分,省消防救援總隊制定現場總攻方案,啟用遠程供水系統,逐步消滅8處火點;4時20分,現場明火被全部撲滅。16時30分,根據專家組方案,為消除現場隱患,現場指揮部組織專業人員、3輛專業運輸車輛對事故廠區庫存未引燃的引火線、綿紗、甲醇進行轉運,處置了高氯酸鉀、氯酸鉀等危險化學品,徹底消除了事故隱患。

事故發生后,德陽、廣漢兩級市委市政府迅速響應,第一時間開展了應急處置,在省政府主要領導現場親自指揮和省應急廳現場具體指導下,堅決執行“生命至上、安全第一”的要求,科學研判決策,采取“科學救援、迅速撤離”措施,積極開展救援,全力疏散周圍群眾,使事故次生危害得到有效控制,最大限度地減輕了事故造成的人員傷亡。

(三)人員傷亡及經濟損失

本次事故造成1名消防指戰員犧牲(其受傷后,經搶救無效于7月22日死亡),3人受傷,其中1人重傷,直接經濟損失210.2萬元。

三、事故的原因及性質

(一)事故原因

1.直接原因

1)違法購買、儲存易制爆危險化學品。廣漢金雁花炮公司未依法向公安機關報備硝化棉等易制爆危險化學品購買的相關信息,使用普通建筑物存放硝化棉,未設置相應的安全設施、設備,未落實專人負責硝化棉等危險化學品的管理。河南創越化工公司、瀏陽市航南防潮劑廠存在違法銷售、購買(轉讓)易制爆危險化學品的行為。

2)擅自改變(增加)引火線生產工藝。廣漢金雁花炮公司將外購引火線膠水改為用硝化棉、甲醇等原材料自制膠水工藝。

①設計規定引火線生產所需原輔材料:《安全設施設計專篇》“1.5.1主要原輔材料”指出,“本項目引線生產所需原輔材料主要包括氧化劑(氯酸鉀)、還原劑(木炭)、笛音劑、有機溶劑(乙醇、丙酮、清漆)以及多種輔助材料(皮紙、瓦楞紙、棉紗等)?!?創安公司《安全驗收評價報告》“2.5 主要危險物料概況”指出,廣漢金雁花炮公司煙花爆竹與引火線生產主要涉及的危險物料見表一:

②設計規定的引火線生產工藝:根據《安全設施設計專篇》,其濕法制引生產工藝如圖2:

創安公司《安全驗收評價報告》同時指出,該廠所需要引火線包括爆竹引火線、煙花引火線,均由自制,不需要外購。其濕法紙引火線、綿紗紙引火線生產工藝如圖3、圖4:

根據調查,廣漢金雁花炮公司在將引火線生產由干法制引改為濕法制引后,其引火線用膠水在2016年至2017年期間通過外購解決,后于2018年至2019年底開始采用聚乙烯醇作為膠水,但膠水質量較差;為改進引火線膠水質量,經實際控制人謝祥貴同意,楊先林于2019年底安排黃池昌返回湖南省學習用硝化棉制作引火線膠水的技術并由黃池昌通過相關途徑購買相應的原材料后,即回到廣漢金雁花炮公司引火線生產車間開始用硝化棉、甲醇制作引火線膠水。

③違規制作引火線膠水的工藝過程:在購回硝化棉、甲醇等原料和相關設備后,2020年初(新冠肺炎疫情期間停產),黃池昌即開始制作引火線膠水,每次制作過(流)程:用防爆泵抽1.2噸甲醇至攪拌罐——加入約70kg硝化棉——緩慢攪拌約3小時——形成引火線膠水——用塑料桶分裝(20kg/桶)存放。

3)違規改變工房用途,并超量存放引火線藥量。根據《安全驗收評價報告》和測繪附圖,廣漢金雁花炮公司引火線生產區設置了引火線中轉庫5棟(間),即:38—39棟、43棟、47棟、54棟,核定準許存藥總量為540kg(38—39棟、43棟、47棟準許存藥量為各60kg,54棟為300 kg),詳見表二。

表二續:

據調查,事發前,廣漢金雁花炮公司在引火線生產車間的8號木炭庫房內存放引火線成品240件,在2號工具房內存放木炭5噸、硝化棉3噸(事發時剩余0.65噸),在1號無藥輔料庫內存放引火線成品130件,在廠區西側停用烘烤房內存放引火線成品950件,加上在54號中轉庫房存放的引火線成品80件,共計存放引火線成品1400件;每件引火線成品藥量為2.5kg,總藥量約3500kg。

綜上所述,經過現場勘察、調查詢問、專家論證和綜合分析認定,本次事故的直接原因為:企業擅自改變引火線生產工藝,違規購買儲存的硝化棉在持續高溫天氣和散熱不良的條件下發生自燃,導致相鄰木炭粉庫房內的木炭粉起火,引起毗鄰庫房儲存的240件插線引火線發生爆炸,隨后引起90米外無藥輔料庫內儲存的130件棉紗引火線發生殉爆。

2.間接原因

1)企業蓄意逃避政府監管。廣漢金雁花炮公司利用工具房、停用烘烤房儲存硝化棉、引火線,并將自制引火線膠水用甲醇在廠區圍欄外河道邊掘地掩埋存放,且未在其作業場所和安全設施、設備上設置明顯的安全警示標志。

2)未落實煙花爆竹企業高溫停產值班制度規定。廣漢金雁花炮公司引火線生產車間自2020年6月26日停產放假以后,相關領導僅白天帶班值班,在下午18時前后離開廠區。

3)企業未依法履行安全生產主體責任,安全生產管理混亂

①實際控制人、法定代表人安全生產責任不落實;廣漢金雁花炮公司實際控制人長期在外,法定代表人不能充分、有效履行企業主要負責人職責。

②專職安全生產管理人員配備不足,兼職安全員配備只圖應付監管檢查;2020年,廣漢金雁花炮公司在冊人員共787人,但實際只配備專職安全員5人;配備兼職安全員38人,但大多不能正常履行職責;公司安全生產部作為負責企業安全管理的機構形同虛設,企業安全生產管理混亂。

③安全檢查和隱患排查治理不到位;廣漢金雁花炮公司對引火線生產車間擅自改變引火線生產工藝,違規購買、儲存、使用硝化棉等易制爆危險化學品和超量存儲引火線成品、違規改變工房用途等情況失察。未深刻汲取本單位2019年“1·21”和“10·21”兩起燃爆事故的教訓。

④職工安全教育培訓、應急救援管理工作不落實;楊先林未依法經考核合格上崗(此前經過考核合格,但已過有效期);企業應急預案的培訓、演練針對性不強,致本次事故發生初期,現場值班人員驚慌失措,不能有效予以處置。

⑤企業安全生產規章制度不完善。未針對本企業使用氯酸鉀、高氯酸鉀等易制爆危險化學品的實際,健全完善相關安全管理制度和操作規程,已有的安全規章制度未得到有效執行。

4)地方政府和相關行業主管部門監管不到位。廣漢市及南豐鎮政府、廣漢市應急管理局、廣漢市公安局和南豐鎮派出所等地方政府和行業主管部門未認真履行安全生產屬地監管職責和行業監管、部門監管職責,對企業的違法違規行為未及時發現和進行依法嚴肅查處。

(二)事故性質

經調查認定,廣漢金雁花炮公司“7·8”一般煙花爆竹燃爆事故是一起生產安全責任事故。

四、調查發現的主要問題和對有關責任人員、責任單位的處理建議

(一)調查發現的主要問題

1.廣漢市政府:未嚴格履行安全生產屬地監管職責,對安全生產工作督促檢查落實不夠。

2.廣漢市南豐鎮政府:未采取切實可行措施做好本地煙花爆竹安全生產監管工作,安全檢查工作不認真不具體,未發現廣漢金雁花炮公司違規存儲硝化棉、引火線、甲醇等嚴重違法違規行為。

3.廣漢市應急局:作為煙花爆竹的安全監管部門,安全監管工作不到位,對廣漢金雁花炮公司擅自改變引火線生產工藝,違規改變工房用途,超量儲存引火線成品,違規購買、使用和儲存硝化棉、企業安全生產主體責任不落實等違法違規行為未及時發現并處理。

4.廣漢市公安局:作為易制爆危險化學品的治安管理部門,對基層派出所易制爆危險化學品治安管理工作督促指導不力,相關監督檢查工作不細、不實,對廣漢金雁花炮公司未依法如實登記易制爆危險化學品的出入庫領取、使用、歸還情況以及未報備硝化棉購買的相關信息和存儲硝化棉庫房的治安防范設施不符合相關標準規范規定等違法違規行為失察、失管。

5.相關涉事企業

1)廣漢金雁花炮公司

安全生產法制意識淡漠,違反國家有關安全生產和易制爆危險化學品的法律法規,蓄意逃避政府部門的監管檢查,未依法履行安全生產主體責任,企業安全生產管理混亂。

2)河南創越化工公司

在發現售出的硝化棉的發運數量、流向與向當地公安機關報備的信息不一致時,未及時補充報備相關信息;未向購貨方提供硝化棉的化學品安全技術說明書,并未在硝化棉的包裝(包括外包裝件)上粘貼或者拴掛相應的化學品安全標簽。

3)瀏陽市航南防潮劑廠

在河南創越化工公司購買7.9噸硝化棉后,違法將其中3噸硝化棉轉賣(讓)給廣漢金雁花炮公司。

(二)對相關責任人員和責任單位的處理建議

1.建議由司法機關依法追究刑事責任的人員

1)楊先林,廣漢金雁花炮公司引火線生產車間負責人。其安全生產知識和管理能力考核合格證明已過有效期;違反規定改變引火線生產工藝和工房用途;在引火線生產車間超量存放引火線成品;蓄意逃避政府和監管部門的監管檢查,采取隱蔽方式存放硝化棉、甲醇等危險化學品;用非專用倉庫存放硝化棉,其存放條件、環境設施、管理要求不符合相關標準、規范的規定;高溫放假期間,未嚴格執行引火線車間領導帶班值班規定,帶班領導未24小時在崗帶班;現場值班和應急演練流于形式,值班人員未發現硝化棉發火征兆,在硝化棉發火初期現場值班人員未能采取有效措施予以處置,應負本次事故的直接責任。楊先林因涉嫌犯罪,已被司法機關依法追究刑事責任。

2)黃池昌,廣漢金雁花炮公司引火線生產車間引火線膠水配制技術人員。通過非正規途徑和渠道購買硝化棉,所購買的硝化棉外包裝上無“化學品安全說明書”和“化學品安全標簽”等;冒險蠻干,在不熟悉硝化棉、甲醇等危險化學品的理化特性、危險性的情況下,違規儲存、保管硝化棉,應負本次事故的直接責任。黃池昌因涉嫌犯罪,已被司法機關依法追究刑事責任。

2.建議給予行政處罰的責任人員

1)廖其貴,中共黨員,廣漢金雁花炮公司引火線生產車間專職安全員。未切實履行安全生產管理人員的法定職責,未健全完善氯酸鉀、高氯酸鉀等易制爆危險化學品的相關安全管理制度和操作規程;對本車間的安全檢查和隱患排查治理流于形式,對楊先林、黃池昌二人改變引火線生產工藝,違規購買、使用、儲存硝化棉的行為未予認真檢查和有效制止,且未依法及時向公司有關負責人報告,對本車間違規改變工房用途、嚴重超量存放引火線成品的隱患未有效督促整改;職工安全教育培訓、應急救援演練工作針對性不強,致使現場值班人員在硝化棉發火初期未能有效處置;事發當晚,作為帶班領導,未在崗帶班值班;在事發后未及時提供引火線生產車間相關原材料的儲存情況。其對本次事故的發生應負主要管理責任,建議由德陽市應急管理局依法對其實施行政處罰,并撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。

2)謝文華,中共黨員,廣漢金雁花炮公司督察部經理,對本公司安全管理混亂、相關負責人和引火線生產車間有關安全生產管理人員未依法履行安全生產職責的情況缺乏督促檢查,致使本公司和相關人員違法購買、使用和儲存硝化棉等易制爆危險化學品,改變引火線生產工藝,違規改變工房用途,嚴重超量存放引火線藥量、相關安全生產規章制度不健全、未依法向公安機關報備易制爆危險化學品有關信息等違法違規行為未得到有效督促整改,導致本次事故的發生。其對本次事故發生負有重要管理責任,建議由德陽市應急管理局依法對其實施行政處罰。

3)謝祥發,廣漢金雁花炮公司分管安全生產副總經理,安全生產管理部經理,公司南豐生產區(鞭炮生產三線、引火線生產車間)負責人,對楊先林、黃池昌二人改變引火線生產工藝,長期違規購買、使用、儲存硝化棉的行為失察;安排部署、督促檢查安全生產和隱患排查治理工作不力,對引火線車間違規改變工房用途、嚴重超量存放引火線成品、未落實專人負責硝化棉等危險化學品的管理,高溫放假期間領導帶班值班制度不落實、職工安全教育培訓和應急救援管理工作流于形式、氯酸鉀和高氯酸鉀等危險化學品的管理制度和相關操作規程不健全等隱患和問題未及時有效督促整改;對本單位2019年“1·21”和“10·21”兩起燃爆事故的追責問責、教訓汲取等工作不到位,導致本次事故發生。對本次事故的發生負有主要管理責任,建議由德陽市應急管理局依法對其實施行政處罰,并撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。

4)柴暢,中共黨員,廣漢金雁花炮公司法定代表人。未切實和有效履行企業主要負責人的安全生產法定職責,未有效落實本單位安全生產責任制,對本單位相關負責人和安全生產管理人員履行安全生產職責的情況缺乏督促;未建立健全本公司氯酸鉀、高氯酸鉀等易制爆危險化學品的安全生產規章制度和操作規程;組織實施公司安全生產教育培訓和應急管理工作不落實;督促、檢查本單位的安全生產工作不細、不實,對楊先林、黃池昌二人改變引火線生產工藝,違規購買、使用、儲存硝化棉且未落實專人負責硝化棉等危險化學品管理等違規行為失察;對引火線車間違規改變工房用途、嚴重超量存放引火線成品、高溫放假期間領導帶班值班制度不落實等隱患和問題未及時有效督促整改,導致本次事故的發生;未依法及時報告本次事故的相關情況。其對本次事故發生負有重要管理責任,建議由德陽市應急管理局依法對其實施行政處罰,并撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。

5)謝祥貴,中共黨員,廣漢金雁花炮公司實際控制人。未切實履行企業主要負責人的安全生產法定職責,對公司法定代表人、相關負責人和安全生產管理人員履行安全生產職責的情況缺乏有效督促和管理,致使楊先林、黃池昌二人改變引火線生產工藝和購買、使用、儲存硝化棉等危險化學品,蓄意逃避政府和相關部門監管檢查的違法違規行為未得到有效督促整改;對引火線車間違規改變工房用途、嚴重超量存放引火線成品、未落實專人負責硝化棉等危險化學品的管理、高溫放假期間領導帶班值班制度不落實等隱患和問題失察;企業專職安全生產管理人員配備數量不足,兼職安全員配備只圖應付監管檢查,導致本次事故的發生。其對本次事故的發生負責有重要管理責任,建議由德陽市應急管理局依法對其實施行政處罰。

3.建議給予行政處罰的責任單位

廣漢金雁花炮公司:擅自改變(增加)引火線生產工藝,將外購引火線膠水改為用硝化棉、甲醇等原材料自制膠水工藝;違規改變工房用途,在木炭房內存放引火線成品,用工具房、無藥輔料庫、停用烘烤房存放硝化棉、引火線成品等危險物品;超量存放引火線藥量,引火線生產車間設計核準庫存量為540kg,實際總存放量為3500kg;蓄意逃避政府監管,利用工具房、停用烘烤房儲存硝化棉、引火線,并將自制引火線膠水用甲醇在廠區圍欄外河道邊掘地掩埋存放;違法購買、儲存易制爆危險化學品,未依法向公安機關報備硝化棉、氯酸鉀、高氯酸鉀等易制爆物品購買的相關信息,使用普通建筑物存放硝化棉,未設置相應的監測、監控、通風、防曬、調溫、防火、滅火、防爆、泄壓、防毒、中和、防潮、防雷、防靜電、防腐、防泄漏以及防護圍堤或者隔離操作等安全設施、設備,未落實專人負責硝化棉等危險化學品的管理;未在其作業場所和安全設施、設備上設置明顯的安全警示標志;未嚴格執行煙花爆竹企業高溫停產規定,領導帶班值班制度不落實;未依法履行安全生產的法定責任,企業安全管理混亂,實際控制人、法定代表人安全責任不落實,專職安全生產管理人員配備不足,兼職安全員配備只為應付監管檢查;安全檢查和隱患排查治理不到位;職工安全教育培訓、應急救援管理工作不落實,企業相關管理人員未依法經考核合格上崗;未健全完善氯酸鉀、高氯酸鉀等易制爆危險化學品的相關安全管理制度和操作規程,導致本次事故的發生。廣漢金雁花炮公司對本次事故負有企業主體責任,建議由德陽市應急管理局依法對其實施行政處罰,并根據原國家安監總局《對安全生產領域失信行為開展聯合懲戒的實施辦法》(安監總辦[2017]49號)的相關規定,將廣漢金雁花炮公司納入聯合懲戒對象和“黑名單”管理。

對廣漢金雁花炮公司違反《易制爆危險化學品治安管理辦法》(公安部令第154號)第十四條第二款:“易制爆危險化學品銷售、購買單位應當在銷售、購買后五日內,通過易制爆危險化學品信息系統,將所銷售、購買的易制爆危險化學品的品種、數量以及流向信息報所在地縣級公安機關備案?!钡纫幎ǖ男袨?,建議移交德陽市公安局依法處理。

4.建議問責的人員

1)文剛,中共黨員,廣漢市應急管理局危險化學品安全監督管理股股長。負責化工(含石油化工)、醫藥、危險化學品和煙花爆竹安全生產監督工作。檢查工作不深不細,流于形式,未及時發現和有效督促整改廣漢金雁花炮公司企業安全生產主體責任不落實、引火線生產車間擅自改變引火線生產工藝、違規改變工房用途等隱患和問題;對該公司違規儲存硝化棉、甲醇和超量存放引火線藥量、高溫放假期間領導帶班流于形式等行為失察。其對本次事故的發生負有行業監管不到位的直接責任,建議由廣漢市監委給予其政務警告處分。

2)廖杰,中共黨員,廣漢市應急管理局黨組成員,分管危險化學品安全生產監督管理等工作。相關監管檢查工作不深、不細、不實,未發現該公司存在擅自改變引火線生產工藝,違規改變工房用途和儲存硝化棉、甲醇等原材料,超量存放引火線藥量等隱患和問題,對所分管的?;杉捌湄撠熑寺男袩熁ū癜踩a監管職責不到位的問題失察。其對本次事故的發生負有行業監管不到位的主要領導責任,建議由廣漢市紀委對其書面誡勉。

3)宋友,中共黨員,2019年12月任廣漢市應急管理局黨組書記、局長,負責廣漢市應急管理局全面工作。工作安排部署檢查多,對檢查情況跟蹤督促少,對本局分管領導、相關業務股室履行煙花爆竹安全監管職責不到位的情況督促不力。其對本次事故的發生負有行業監管不到位的重要領導責任,建議由廣漢市紀委對其書面誡勉。

4)趙光才,中共黨員,廣漢市公安局南豐鎮派出所民警。作為派出所分管民警,對廣漢金雁花炮公司南豐片區的相關檢查流于形式,未發現該公司引火線生產車間存在違規購買、儲存、使用硝化棉的情況;在2019年5月22日檢查廣漢金雁花炮公司記錄中注明:“劇毒、易制爆危險化學品流向管理系統已上線,已督促該單位注冊、上傳系統”,但此后未跟蹤督促,截至事故發生時,廣漢金雁花炮公司仍未注冊、使用易制爆危險化學品流向管理信息系統。其對本次事故的發生負有行業監管不到位的直接責任,建議由廣漢市監委給予其政務警告處分。

5)楊林,中共黨員,廣漢市公安局南豐鎮派出所所長。其督促、檢查易制爆危險化學品治安管理工作不力,未發現廣漢金雁花炮公司引火線生產車間存在違規購買、儲存硝化棉的問題。對本單位相關工作人員未有效督促廣漢金雁花炮公司未注冊并使用易制爆危險化學品流向管理信息系統的情況失察。其對本次事故的發生負有行業監管不到位的領導責任,建議由廣漢市紀委對其書面誡勉。

6)周楫,中共黨員,廣漢市公安局治安大隊民警,具體負責易制爆危險化學品、煙花爆竹等治安管理工作。其對公安派出所的易制爆險化學品治安管理工作督促指導不力,對南豐鎮派出所未按要求上報轄區內有關企業易制爆危險化學品備案資料的情況缺乏督促。在明知廣漢金雁花炮公司使用高氯酸鉀等易制爆危險化學品的情況下,對該公司未注冊并使用易制爆危險化學品流向管理信息系統上報相關信息的違法行為,未依法作出處理。監管檢查工作流于形式,對廣漢金雁花炮公司違規購買、儲存硝化棉的情況未及時發現并依法嚴肅處理。其對本次事故的發生負有行業監管不到位的直接責任,建議由廣漢市紀委對其書面誡勉。

7)劉應建,中共黨員,廣漢市南豐鎮政府副鎮長,鎮安辦主任。其作為當地政府分管安全生產工作的領導和具體牽頭負責全鎮安全生產綜合監管的人員,履行安全監管職責不到位,2016年以來,未到廣漢金雁花炮公司引火線生產車間進行過安全檢查。2020年6月28日,南豐鎮接到廣漢市應急局要求監督金雁花炮廠高溫停產的通知后,其在7月1日帶隊檢查過程中,只檢查了鞭炮生產三線,未到本次發生事故的引火線生產四線進行檢查。其對本次事故的發生負有屬地監管不到位的直接責任,建議由廣漢市紀委對其談話誡勉。

8)劉曉東,中共黨員,中共南豐鎮黨委書記。貫徹落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”要求不到位,鎮黨委對安全生產工作研究部署多,文件安排多,但督促落實少,工作效果差。其對本次事故的發生負有屬地監管不到位的領導責任,建議由廣漢市紀委對其批評教育。

5.建議問責的單位

1)德陽市應急管理局:作為安全監管部門,日常管理不到位,對下級應急管理部門督促指導不力,責成其向四川省應急廳作出深刻書面檢查。

2)廣漢市委市政府:未認真履行安全生產屬地監管職責,依照“安全生產黨政同責”原則,責成其向德陽市委市政府作出深刻書面檢查。

3)南豐鎮黨委政府:未認真履行安全生產屬地監管職責,依照“安全生產黨政同責”原則,責成其向廣漢市委市政府作出深刻的書面檢查。

4)廣漢市應急局:作為安全監管部門,未認真履行安全生產行業監管職責,責成其向廣漢市委市政府作出深刻書面檢查。

5)廣漢市公安局:未認真履行安全生產行業監管職責,責成其向廣漢市委市政府作出深刻書面檢查。

6.其他處理建議

1)河南創越化工公司:對其單位和有關人員的違法違規行為,建議移交河南省鶴壁市應急管理部門和公安機關依法調查處理。

2)瀏陽市航南防潮劑廠:對其單位和有關人員涉嫌違法轉賣(讓)所購買硝化棉的行為,建議移交湖南省瀏陽市應急管理部門和公安機關依法調查處理。

五、整改防范措施建議

針對本次燃爆事故暴露出的企業安全生產法制意識淡漠、擅自改變(增加)引火線生產工藝、違規改變工房用途及超量存放引火線藥量、違規購買及儲存硝化棉等危險化學品和安全生產主體責任不落實,企業安全生產管理混亂,安全檢查和隱患排查治理、安全教育培訓和應急救援管理工作針對性不強等問題,為深刻汲取事故教訓,進一步加強煙花爆竹安全生產工作,有效防范類似事故重復發生,推動全市安全生產工作落地落實,特提出如下建議措施。

(一)強化安全生產紅線意識和底線思維。廣漢市委市政府及其有關部門要認真汲取本次事故深刻教訓,切實貫徹落實習近平總書記、李克強總理等中央領導同志關于安全生產工作的一系列重要批示指示精神,堅持“生命至上、安全第一”的指導思想,牢固樹立安全發展理念,堅守“發展決不能以犧牲安全為代價”的紅線,堅決守住安全生產“基本盤”,要加大安全投入和財政資金支持,建立健全安全技術支撐保障體系,充分發揮專家和中介技術服務機構的作用,通過專家檢查和政府購買服務等方式,彌補管理部門專業技術力量的不足,及時發現和消除安全風險及事故隱患。

(二)著重抓好重點工作和解決根本問題。作為德陽市煙花爆竹生產的“重鎮”,廣漢市市委市政府及其有關部門要針對本次事故暴露出的問題,嚴格按照全國和全省以及德陽市關于安全生產專項整治三年行動計劃的安排部署,增添措施,常抓不懈,切實將專項整治工作抓出成效;要扎實推進安全生產清單制管理,將安全生產的“三個責任”切實落實落地;要對本地煙花爆竹等傳統高危行業的產業發展前景、經濟和社會效益、安全生產條件等進行一次全面、深入的調查摸底和政策調研,研究和實施煙花爆竹行業整體退出的政策措施。

(三)切實履行企業安全生產主體責任。相關企業要牢固樹立安全生產法制意識,嚴格執行國家有關安全生產的法律法規和標準規范;要進一步加強安全生產管理,強化安全風險分級管控和事故隱患排查治理雙重預防機制建設,加強現場監管監護,杜絕“三違”現象和違法違規行為;要健全完善和嚴格執行安全生產責任制和規章制度,切實做好安全生產各項工作。

(四)進一步加強員工教育培訓。相關企業要針對不同工藝和使用的危險化學品,依法健全完善生產安全事故應急預案和現場處置方案,同時,要通過知識講解、應急演練等方式進一步加強對從業人員的安全教育培訓、特別是應急救援處置方面的培訓,增強其安全意識和安全操作技能,提升防范和處置各類生產安全事故的能力。

(五)嚴查重處企業的非法違法行為。廣漢市應急管理、公安、市場監管等相關部門要進一步完善聯合執法機制,加大聯合執法力度,嚴厲打擊煙花爆竹企業的安全生產違法違規行為,從嚴督促相關企業汲取本次事故的深刻教訓,舉一反三,切實做到警鐘長鳴,確保人民群眾生命財產安全。

(六)加強應急管理體系和能力建設。廣漢市要進一步加強突發事件應急預案管理,健全完善突發事件綜合應急預案,同時要切實做好政企預案的相關要素的銜接。德陽市、縣兩級財政部門要按照現行事權、財權劃分原則,分級負擔公共安全工作以及預防與處置突發公共事件中需由政府負擔的經費,并納入本級財政年度預算;要健全應急資金撥付制度,保障突發公共事件在隊伍、裝備、交通、通信、物資儲備等方面建設與更新維護的資金需求;要加快推進市、縣兩級應急平臺體系建設,逐步建設具備監測監控、預測預警、信息報告、輔助決策、調度指揮和總結評估等功能的應急平臺。

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四川省廣漢金雁花炮有限責任公司
“7·8”一般煙花爆竹燃爆事故調查組


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