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揚州鳳凰水岸花苑“12·24”高處墜落事故調查報告

  來源:揚州市應急管理局 
評論: 更新日期:2021年08月26日

2019年12月24日7時15分左右,位于蜀岡—瘦西湖風景名勝區的揚州鳳凰水岸花苑工地(GZ013地塊)5號樓8樓發生一起高處墜落事故,造成1人死亡,直接經濟損失21萬元。

依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》,市應急管理局牽頭,成立由市公安局、住建局、總工會、景區安環局等部門人員組成的事故調查組。

事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則,通過勘查事故現場、調閱有關資料、詢問有關人員,查明了事故經過和原因,認定了事故性質和責任,提出了對相關責任人員和責任單位的處理建議以及事故防范措施?,F將有關情況報告如下:

一、事故單位基本情況

1、建設方(也是鳳凰水岸花苑門窗制作及安裝工程的發包人):新中置業揚州有限公司(簡稱新中置業公司),成立于2015年8月24日,統一社會信用代碼:913210113545784594,住所位于揚州市長春路28號揚州筆架山酒店有限公司內VIP接待樓,法定代表人黃偉剛,注冊資本158625萬元。經營范圍:從事920地塊、GZ013地塊、GZ039地塊房地產開發經營,企業管理服務,酒店管理,商業經營管理。

2、鳳凰水岸花苑門窗制作及安裝工程的承包人(也是《安裝承攬合同》的甲方):江蘇和天下節能科技股份有限公司(以下簡稱和天下公司)成立于2014年6月19日,統一社會信用代碼:913210033021907786,住所位于揚州市邗江區方巷鎮朝陽東路1號,公司法定代表人范世宏,注冊資本28800萬元。經營范圍:各種環保節能產品、建筑裝飾材料的研發、生產、銷售、施工;節能門窗、外遮陽系統、木制家具生產、銷售與安裝。

3、《安裝承攬合同》的乙方:儀征市劉集鎮兆友門窗經營部(簡稱兆友經營部)成立于2017年10月17日,統一社會信用代碼:92321081MA1RNUR37H;經營場所位于儀征市劉集鎮華聯路26號2幢105室,經營者朱兆友,類型為個體工商戶。經營范圍:門窗銷售、制作、安裝。

2019年5月29日,和天下公司與新中置業揚州有限公司簽訂《揚州鳳凰水岸花苑項目門窗合同》,承包鳳凰水岸花苑門窗及鋁合金百葉深化設計、制作及安裝工程。2019年6月1日,和天下公司與兆友經營部簽訂《安裝承攬合同》。

《安裝承攬合同》第2.2條承攬方式:鋁合金門窗安裝清包工。清包工即乙方(儀征市劉集鎮兆友門窗經營部)包安裝人工費用、包物料保管、包質量、包工期、包安全施工、包文明施工、包工程驗收。由此可見:和天下公司與兆友門窗經營部在鳳凰水岸花苑門窗安施工項目中的實際關系是勞務分包關系。即和天下公司將鳳凰水岸花苑門窗安裝勞務分包給兆友門窗經營部。

二、事故發生經過及事故救援情況

(一)事故發生經過

2019年12月24日上午7時,兆友經營部安裝工代永權和工友李桂蓮進入鳳凰水岸花苑工地的5號樓二單元803室安裝飄窗玻璃。結束后,準備安裝一單元802室的飄窗玻璃。7時15分左右,代永權在無任何防護的情況下,從803室飄窗外窗臺跨越到802室飄窗外窗臺(水平距離1.10米,?與地面垂直距離21.25米),跨越過程中從8樓墜落至室外地面致死亡?!毒用袼劳鲠t學證明(推斷)書》認定代永權因墜落傷致死亡。

(二)事故救援情況

代永權墜落后,朱兆友用面包車將其送往揚州大學附屬醫院(西區),9時左右到達醫院。醫院判定代永權在來院途中死亡。

三、事故人員傷亡及直接經濟損失

事故造成1人死亡,直接經濟損失21萬元。死者代永權,儀征市劉集鎮兆友門窗經營部安裝工。身份證:232301197611083415家庭住址:黑龍江省綏化市北林區太平川鎮解放村3組113號。

四、事故原因和性質

事故調查組收集了相關資料,拍攝現場照片8張,對目擊證人及相關管理人員制作調查詢問筆錄7份。和天下公司將揚州鳳凰水岸花苑鋁合金門窗安裝項目以勞務分包的方式分包給兆友經營部。未核查兆友經營部的安全生產條件。兆友經營部不具備安全生產條件。

(一)直接原因

代永權安全意識薄弱,在無安全防護措施的情況下,從803室飄窗外窗臺跨越到802室飄窗外窗臺過程中發生高處墜落致死亡。

(二)間接原因

1、和天下公司將門窗安裝項目發包給不具備安全生產條件的兆友經營部。經查,兆友經營部為個體工商戶,無安全管理制度,無玻璃安裝作業的安全操作規程,未制定生產安全事故隱患排查治理制度,不具備《安全生產法》規定的安全生產條件。和天下公司在未經核查的情況下,將門窗安裝項目分包給不具備安全生產條件的兆友經營部。

2、安裝作業的事故隱患排查治理不到位。和天下公司知曉作業人員在安裝玻璃作業過程中存在跨越窗臺的行為,存在發生高處墜落事故的事故隱患,但無針對性防范措施。

3、安裝作業現場安全管理不到位。和天下公司明確杭恒晶是安全負責人,朱兆友是現場負責人。玻璃安裝作業時,杭恒晶和朱兆友均不在現場,作業現場安全管理缺失。

4、從業人員安全教育培訓不到位。和天下公司對從業人員的培訓和考核內容中缺少對玻璃安裝作業崗位安全知識和防范措施的內容,未能保證從業人員具備必要的安全生產知識;未向從業人員明確告知安裝作業場所的危險因素和防范措施,從業人員對作業過程危險性認識不足,安全意識薄弱。

事故調查組認定:本起事故是和天下公司將門窗安裝項目分包給不具備安全生產條件的兆友經營部,兆友經營部安裝工代永權冒險作業所致的安全生產責任事故。事故等級為一般事故。

五、對事故相關責任人和責任單位的處理建議

根據以上事故原因分析,依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》,對事故責任的認定及事故責任者的處理建議如下:

(一)責任人員

1、代永權,兆友經營部安裝工。在安裝高層住宅飄窗玻璃過程中,安全意識淡薄,在安全防護措施不到位的情況下違章作業導致事故發生。代永權是本次事故的直接責任人。鑒于代永權在事故中死亡,建議免于追究責任。

2、徐鋮,和天下公司施工員。未嚴格履行安全管理職責,未及時提醒作業人員注意作業安全,未發現和消除作業過程中的事故隱患。建議由和天下公司按照公司相關規定予以處理。

3、杭恒晶,和天下公司鳳凰水岸花苑項目經理。未嚴格履行職責,對施工員工作檢查不到位。建議由和天下公司按照公司相關規定予以處理。

4、朱兆友,兆友經營部經營者。朱兆友管理的經營部不具備安全生產條件,作業現場安全檢查不到位。建議由和天下公司取消儀征市劉集鎮兆友門窗經營部的分包資格。

5、劉虎山,和天下公司總經理。對生產經營項目的發包管理不嚴格,將金屬門窗專業工程項目發包給不具備安全生產條件的兆友經營部。在門窗安裝過程中對兆友經營部疏于安全管理。對項目安全生產工作督促、檢查不到位,未及時消除事故隱患。劉虎山對事故的發生負有領導責任。依據《安全生產法》第九十二條的規定,建議由市應急管理局對劉虎山依法實施行政處罰。

(二)責任單位

和天下公司違反《安全生產法》第四十六條、第三十八條第一款、第四十一條的相關規定,存在安全管理缺失,對事故發生負有責任。依據《安全生產法》第一百零九條第一項的規定,建議由市應急管理局對和天下公司依法實施行政處罰。

六、事故防范措施建議

各相關部門和單位要從該起事故中認真汲取教訓,舉一反三,強化項目發包管理,強化作業安全管理,強化員工安全生產教育,強化事故隱患排查及治理。

(一)和天下公司要加強項目發包管理,不得將生產經營項目發包給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人。要強化現場安全管理,開展施工現場安全檢查、巡查,及時糾正現場施工人員的違章作業行為。

(二)兆友經營部應建立健全安全生產管理制度和安全操作規程,加強對門窗安裝作業人員安全教育培訓,督促作業人員嚴格執行安全管理規定和安全操作規程,提高作業人員安全意識。在不具備安全生產條件前,不得從事門窗安裝等生產經營活動。

(三)新中置業公司要加強對建設項目工程發包管理,建立健全各項安全生產管理制度,落實各項安全管理措施,定期組織安全生產工作檢查,監督有關單位及時整改安全生產隱患。

(四)景區規劃建設局應認真吸取事故教訓,加強對轄區內建設項目工程發包監督管理,督促作業單位加強從業人員安全教育培訓,做好風險辨識、隱患排查和作業現場安全管理工作,落實各項安全管理和技術防范措施。

揚州鳳凰水岸花苑“12?24”高處墜落事故調查組

2020年4月3日

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